I pediatri americani, l’orientamento sessuale e gli adolescenti

Articolo di Barbara L. Frankowski, MD, MPH tratto da Pediatrics, rivista dell’American Academy of Pediatrics, Vol. 113 del 6 giugno 2004, pp. 1827-1832, liberamente tradotto da AlbertoL’American Academy of Pediatrics (Accademia Americana dei Pediatri) ha diffuso il suo primo documento sull’omosessualità e sull’adolescenza nel 1983, rivisto poi nel 1993. Il rapporto riflette la crescente considerazione del mondo medico nei confronti dei giovani di diverso orientamento sessuale. I giovani stanno prendendo consapevolezza del loro orientamento sessuale molto più precocemente che nel passato, rendendo ciò un argomento di discussione importante per i pediatri che dovrebbero essere consapevoli che alcuni giovani affidati alle loro cure possono evidenziare preoccupazione riguardo al loro orientamento sessuale o di quello dei loro fratelli e sorelle, amici, genitori, parenti e altri. Gli operatori sanitari dovrebbero fornire informazioni basate sui fatti, aggiornate e non di giudizio nei loro confronti e comunicate in modo confidenziale. Tutti i giovani, compresi quelli che sanno o si pongono domande circa la loro non eterosessualità, dovrebbero essere in grado di reperire presso i loro medici informazioni riguardanti il loro orientamento sessuale, le malattie sessualmente trasmesse, l’abuso di sostanze e le difficoltà di carattere psicologico.
I pediatri dovrebbero essere attenti alle diverse potenziali difficoltà psicologiche, offrire consulenza, e indirizzare gli adolescenti verso altri centri di consulenza qualora necessario e assicurarsi che ogni giovane sessualmente attivo sia soggetto ad approfondito check up medico, ad esami, a vaccinazioni, ad appropriati test di laboratorio e a consulenza riguardo alle malattie sessualmente trasmissibili (compresa l’infezione da immunodeficienza) e ad un trattamento medico appropriato qualora necessario.  Alcuni pediatri potrebbero non sentirsi in grado di fornire il tipo di assistenza descritta in questo rapporto. Ogni pediatra che non sia in grado di assistere e fornire consulenza ai giovani non eterosessuali dovrebbero inviare tali pazienti ad un loro collega che sia adatto e disponibile.

Ai pediatri vengono rivolte, con sempre maggiore frequenza, domande riguardanti il comportamento sessuale e l’orientamento sessuale. È importante che i pediatri siano in grado di discutere dei vari tipi di orientamento sessuale con tutti gli adolescenti ed essere preparati a trattare i bisogni dei pazienti gay, lesbiche, bisessuali o trans o di quanti possono non identificare se stessi come tali ma che stanno sperimentando confusione riguardo al loro orientamento sessuale. I giovani il cui orientamento sessuale non è eterosessuale possono correre dei rischi per la loro salute fisica, emozionale e sociale, soprattutto a causa del forte disagio sociale che sperimentano, disagio che può sfociare anche in isolamento. [1, 2]
Poiché la consapevolezza del proprio orientamento sessuale comunemente avviene durante l’adolescenza, il pediatra dovrebbe essere disponibile nei confronti dei giovani che stanno lottando con problemi di orientamento sessuale e aiutarli in un passaggio sano attraverso le prove specifiche degli anni dell’adolescenza. I pediatri potrebbero essere chiamati a fornire sostegno a genitori, a fratelli e sorelle e in generale a parenti e familiari dei giovani non eterosessuali. Inoltre, giovani ed adulti non eterosessuali sono parte del gruppo dei loro pari con i quali tutti i pazienti in età pediatrica e i loro genitori trascorrono il loro tempo, sia nel quartiere, sia a scuola o sul posto di lavoro. Perciò, i pediatri possono essere chiamati a promuovere una migliore comprensione delle problematiche legate ai giovani non eterosessuali.
Persone gay, lesbiche, bisessuali negli Stati Uniti sono tutti soggetti a rischi specifici. Il Dipartimento Americano della Salute e dei Servizi Sociali, nel progetto “Healthy People 2010”, ha identificato [29] obiettivi d’intervento sulle disparità esistenti tra persone omosessuali o bisessuali e persone eterosessuali. Le aree principali d’intervento sono: l’accesso alle cure, l’istruzione e la predisposizione di programmi sociali di base, pianificazione familiare, vaccinazione e malattie infettive, malattie sessualmente trasmesse (STD), compreso l’HIV, prevenzione della violenza, salute mentale o disordine mentale, abuso di sostanze e fumo. [3]

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Definizioni

Per orientamento sessuale 4,5 s’intende il modo normale e specifico in cui un individuo si eccita fisicamente e le emozioni che lo stesso individuo prova nei confronti di altre persone. Gli individui eterosessuali sono attratti da persone del sesso opposto, le persone omosessuali sono attratte da persone dello stesso sesso e gli individui bisessuali sono attratti da persone di entrambi i sessi.
I maschi omosessuali spesso sono definiti “gay”; le femmine omosessuali sono spesso definite “lesbiche”. L’identità sessuale, invece, è la consapevolezza di se stesso in quanto maschio o femmina mentre il ruolo sessuale è l’espressione esteriore della propria mascolinità o femminilità.
L’identità sessuale e il ruolo sessuale di solito si conformano al sesso anatomico sia negli individui eterosessuali che omosessuali. Fanno eccezione gli individui trans sessuali e travestiti. Gli individui trans sessuali si sentono appartenere al genere diverso da quello del loro sesso biologico: la loro identità sessuale non si abbina al loro sesso anatomico o cromosomico. Travestiti sono individui che vestono abiti propri del genere opposto e provano piacere da tali azioni: il loro ruolo sessuale non si abbina alle norme socialmente accettate. Gli individui trans sessuali e travestiti possono essere eterosessuali, omosessuali o bisessuali. L’orientamento sessuale non è sinonimo di attività sessuale o comportamento sessuale (il modo in cui uno sceglie di esprimere le proprie sensazioni sessuali).
Certi comportamenti sessuali possono far correre agli individui di ogni orientamento sessuale il rischio di gravidanza (rapporto sessuale pene-vagina) e/o di varie malattie (rapporto sessuale pene-vagina, orale e anale). Specialmente durante l’adolescenza, gli individui possono essere coinvolti in una varietà di comportamenti sessuali. Molti adulti omosessuali riferiscono di aver avuto relazioni ed attività sessuali con persone del sesso opposto durante l’adolescenza, [6,7] e molti adulti che si identificano come eterosessuali riferiscono di attività sessuali con persone dello stesso sesso durante l’adolescenza. [8–10]
Inoltre, molti giovani si qualificano come gay, lesbiche o bisessuali anni dopo aver definito i loro comportamenti come tali. 11 Per di più, gli adolescenti possono anche auto-identificarsi come non eterosessuali senza essere neppure sessualmente attivi. È necessario che i pediatri comprendano che è loro compito chiedere informazioni riguardo all’attrazione o all’orientamento sessuale anche quando i giovani non riferiscono di essere gay o lesbiche.

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Cause e incidenza delle malattie

L’omosessualità esiste nella maggior parte delle società fin da quanto esistono documenti che ci hanno trasmesso descrizioni di credenze e di pratiche sessuali.4 Gli atteggiamenti della società nei confronti dell’omosessualità hanno sempre avuto un effetto decisivo sulla misura in cui gli individui hanno nascosto o reso manifesto il loro orientamento sessuale. L’orientamento sessuale umano, con ogni probabilità, esiste in forma di continuità da esclusivamente eterosessuale a esclusivamente omosessuale. Nel 1973, l’Associazione Americana degli Psichiatri ha riclassificato l’omosessualità come semplice orientamento o espressione sessuale e non più come disordine mentale. [12]
Il meccanismo che regola lo sviluppo di un particolare orientamento sessuale rimane incerto, ma la moderna letteratura in merito e la maggior parte degli studiosi del settore sono concordi nell’affermare che l’orientamento sessuale di una persona non è una scelta: cioè, gli individui non scelgono di essere omosessuali o eterosessuali. [8, 11]
Sono state presentate a più riprese svariate teorie circa gli influssi sull’orientamento sessuale delle persone. [5] L’orientamento sessuale, quasi certamente, non è determinato da un unico fattore, ma è una combinazione di cause genetiche, ormonali, e ambientali. [2]
Negli ultimi decenni, tra gli esperti sono prevalse le teorie biologiche. L’alta incidenza di gemelli monozigoti omosessuali e l’elevato numero di omosessualità in un determinato pedigree familiare sostengono tali modelli biologici. Ci sono delle prove che dimostrano come l’esposizione androginica prenatale influenza lo sviluppo dell’orientamento sessuale del nascituro, anche se la concentrazione di steroidi sessuali post-natali non variano con l’orientamento sessuale.
La teoria del legame tra l’orientamento omosessuale e la un gene contenuto nel cromosoma X nei maschi deve essere confermata. Alcune ricerche hanno evidenziato differenze neuro-anatomiche tra persone omosessuali ed eterosessuali nell’ipotalamo del cervello.5 Nonostante ci siano ancora discordanze e incertezze sulla genesi della varietà degli orientamento sessuali umani, non c’è alcuna prova scientifica che fenomeni quali la genitorialità irregolare, l’abuso sessuale o altre esperienze di vita negative possano influenzare l’orientamento sessuale. [4, 5]

Le attuali conoscenze suggeriscono piuttosto che l’orientamento sessuale solitamente viene determinato durante la prima infanzia. [1, 2, 4, 5] Si presume che il numero di americani omosessuali sia nei migliori dei casi impreciso, in quanto le indagini effettuate sono negativamente ostacolate dal clima di paura e dalla riprovazione che ancora circondano l’omosessualità. Studi del passato si sono maggiormente interessati al comportamento sessuale piuttosto che all’orientamento sessuale.
Kinsey ed altri,9,13 nei loro studi effettuati negli anni trenta e quaranta, riferiscono che il 37% dei maschi adulti e il 13% delle femmine adulte hanno avuto almeno un’esperienza terminata con un orgasmo con una persona dello stesso sesso e che il 4% dei maschi adulti e il 2% delle femmine adulte sono esclusivamente omosessuali nei loro comportamenti e nelle loro fantasie.

Una recensione più recente di vari studi effettuati in America stima che il 2% dei maschi sia esclusivamente omosessuale e il 3% sia bisessuale.14 Altri studi più recenti arrivano alla conclusione che tra il 3% e il 19% circa della popolazione adulta sia gay o lesbica e forse una percentuale maggiore sia bisessuale. [4,5] Sorenson [15] ha fatto un’indagine su un gruppo di ragazzi dai 16 ai 19 anni e ha riferito che il 6% delle femmine e il 17% dei maschi abbia avuto almeno un’esperienza sessuale con una persona dello stesso sesso.
Remafedi e altri, [10] in un ampio studio basato sull’intera popolazione degli studenti delle scuole medie e superiori, eseguito alla fine degli anni ’80, indagine che aveva come scopo quello di quantificare le fantasie sessuali, l’attrazione emotiva e il comportamento sessuale degli adolescenti, scoprì che più del 25% degli studenti dodicenni si sentiva incerto circa il proprio orientamento sessuale.
Questa incertezza decresceva col passare del tempo fino ad un solo 5% degli studenti diciottenni, ma nello stesso tempo si riscontrò un aumento di esperienze sessuali. Solo l’1,1% degli studenti si dichiarò prevalentemente omosessuale o bisessuale. Tuttavia, il 4,5% dichiarò che si sentiva attratto sessualmente principalmente da persone dello stesso sesso, percentuale che meglio riflette l’orientamento sessuale attuale. Lo studio di Garofalo ed altri,16 basato su “Indagine dei Comportamenti a Rischio dei Giovani del Massachusset”, scoprì che il 2,5% dei giovani si auto-identificava come gay, lesbica o bisessuale.
Questi dati dimostrano che definire l’orientamento sessuale nell’adolescenza è complesso. Gli operatori dei servizi sanitari dovrebbero essere consapevoli che un grande numero di adolescenti presentano dei dubbi riguardo alle loro sensazioni legate al sesso; alcuni sono attratti da o possono avere relazioni sessuali con persone dello stesso sesso e solo un piccolo numero può identificare se stesso come gay o lesbica.

Lo scopo principale della cura dei giovani che credono di essere gay, lesbiche o bisessuali è lo stesso di quello di tutti i giovani: promuovere lo sviluppo normale dell’adolescenza, il benessere sociale ed emozionale, la salute fisica. Se l’ambiente in cui gli adolescenti vivono è critico nei confronti del loro orientamento sessuale emergente, gli adolescenti possono sperimentare un profondo senso di isolamento e di paura della scoperta, la quale interferisce con il raggiungimento degli obiettivi di sviluppo dell’adolescenza legati all’autostima, all’identità personale, alla vita intima. [17, 18]
I giovani non eterosessuali spesso sono soggetti a forme di persecuzione e di violenza; il 45% dei maschi gay e il 20% delle lesbiche intervistati hanno confessato di aver subito violenze verbali e fisiche nella scuola secondaria di appartenenza specificatamente a causa del loro orientamento sessuale. [1, 19]
I giovani non eterosessuali sono soggetti ad un rischio più elevato di abbandono scolastico, di essere cacciati di casa, di abbandonandosi ad una vita per le strade per sopravvivere. Alcuni di questi giovani cadono nell’uso di sostanze e sono maggiormente a rischio dei loro coetanei eterosessuali di iniziare ad un’età più precoce l’uso di tabacco, di alcol, di droghe illegali. [20]
I ragazzi non eterosessuali sono più soggetti ad avere rapporti sessuali più frequenti, ad avere più partner, a sperimentare rapporti sessuali contro la loro volontà, con il rischio molto maggiore di contrarre STD (malattie sessualmente trasmesse), compresa l’infezione da HIV. In un recente studio sulla sieropositività da HIV, il 7% dei 3.492 ragazzi maschi, dai 15 ai 22 anni, che hanno avuto rapporti sessuali con maschi abitanti in sette città americane, era HIV positivo.
Tra gli adolescenti maschi, il tasso di sieropositività da HIV, in ordine decrescente, era più alto tra gli adolescenti di colore, seguiti dagli adolescenti di “razza mista o altra razza”, seguiti a loro volta dagli adolescenti ispanici. Il tasso più basso è stato riscontrato tra gli adolescenti asiatici e bianchi.[ 21] Donne che fanno sesso con altre donne corrono un rischio più basso di contrarre STD, tuttavia le adolescenti lesbiche rimangono a un rischio significativo perché è probabile che abbiano rapporti sessuali anche con partner maschi. I ragazzi delle scuole superiori che si identificano come gay, lesbiche o bisessuali coinvolti in attività sessuali con persone dello stesso sesso, o che hanno sentito attrazione o hanno avuto una relazione amorosa con uno o una dello stesso sesso, sono maggiormente in pericolo di tentativi di suicidio, di essere maltrattati e di abuso di sostanze. [20, 22]

Sebbene rappresentino solo una parte dei giovani che un giorno si identificheranno come gay, lesbiche o bisessuali, studi basati sugli studenti delle scuole hanno scoperto che tali adolescenti, a confronto dei loro pari eterosessuali, sono da 2 a 7 volte maggiormente a rischio di tentato suicidio, [16,19,23,24] sono da 2 a 4 volte più a rischio di essere minacciati con un’arma a scuola,16,23 e sono più a rischio di essere dediti a frequente abuso di alcol, marijuana e cocaina.
È importante osservare che simili problemi psicologici e i tentati suicidi nei ragazzi non eterosessuali non riguardano la loro generalità, né sono attribuibili all’omosessualità in sé, ma sono in larga misura associati alla stigmatizzazione della non conformità di genere, allo stress, alla violenza, alla mancanza di aiuto, all’abbandono scolastico, ai problemi familiari, ai tentativi di suicidio dei conoscenti, al fatto di essere senza fissa dimore, all’abuso di sostanze. [2,25] In aggiunta al pericolo di suicidio, è probabile che i maschi gay e bisessuali soffrano anche di insoddisfazione circa il loro aspetto fisico, di comportamenti dietetici disordinati, sempre per le stesse ragioni. [26,27]

Si possono trovare giovani non eterosessuali all’interno di tutta la popolazione degli adolescenti, di tutte le classi sociali e di tutte le razze e gruppi etnici. Giovani delle minoranze etniche che sono non eterosessuali devono farsi carico di ben di più che della loro sola appartenenza ad una minoranza etnica, cosa che già di per sé aumenta il loro livello di vulnerabilità e di stress. [27]

Essi mantengono il loro status di minoranza anche quando cercano aiuto nelle comunità di supporto prevalentemente frequentate da gay e da lesbiche bianchi. Oltre a ciò, giovani sessualmente minoritari sono presenti anche tra gli adolescenti portatori di handicap, tra gli adolescenti senza tetto, tra gli adolescenti in carcere. [1]La maggior parte dei giovani non eterosessuali sono “invisibili” e passano attraverso gli ambulatori dei pediatri senza sollevare spontaneamente il problema dell’orientamento sessuale. Perciò, agli operatori del servizio sanitario dovrebbero essere loro a sollevare il problema dell’orientamento sessuale e del comportamento sessuale con tutti i propri pazienti adolescenti, oppure inviarli ad un collega che possa farlo. Tali colloqui possono normalizzare la nozione che c’è una gamma di orientamento sessuale. L’illustrazione aperta e sincera delle caratteristiche gay o lesbiche generalmente può portare ad un inizio di cambiamento nel modo in cui gli adolescenti vedono queste differenze.

Anche gli adolescenti che sono abbastanza sicuri circa la loro eterosessualità possono avere amici, parenti, insegnanti, ecc, di cui sanno o hanno il sospetto che siano gay o lesbiche o che stiano lottando con dubbi riguardo al loro orientamento sessuale. Piuttosto che chiedere ai pazienti se hanno un “ragazzo” o una “ragazza”, i pediatri potrebbero chiedere, “Hai mai avuto una relazione amorosa con un ragazzo o una ragazza?” oppure “Quanto tu pensi alle persone alle quali sei sessualmente attratto, sono essi uomini, donne, entrambi, nessuno dei due, o non sei ancora sicuro?”

Facendo così, i pediatri aprono la strada ad una comunicazione successiva e iniziano a rompere gli stereotipi e la stigmatizzazione. Ciò implica che ogni opzione è possibile e che un adolescente potrebbe non essere sicuro del proprio orientamento sessuale.
Solo dopo aver parlato di questi problemi, si può provvedere ad uno screening medico specifico e ad una cura medica personale e ad una guida preventiva nei confronti degli adolescenti che ne avessero bisogno. I pediatri possono avere un importante effetto positivo sui giovani e le loro famiglie qualora scelgano di parlare dell’orientamento sessuale e del comportamento sessuale ai diversi livelli: politiche ambulatoriali e ospedaliere, cure cliniche, aiuto da parte dei servizi sociali.

Pratiche ambulatoriali: assicurare un ambiente sicuro e di sostegnoUna visita pediatrica può fornire agli adolescenti una rara opportunità per discutere delle loro preoccupazioni circa il loro orientamento e/o le loro attività sessuali. Il livello di conforto nell’ambulatorio del pediatra da parte degli adolescenti dà il tono per altre interazioni di assistenza sanitaria. Il modo in cui vengono discussi la sessualità e altri importanti problemi costituiscono anche un esempio per gli adolescenti e i loro genitori. Nel loro ambulatorio, i pediatri sono incoraggiati a [28]:

Assicurare il paziente che le cose dette in confidenza sono assolutamente protette. [29]
Implementare politiche contro scherzi o osservazioni prive di sensibilità o inappropriate da parte dello staff dell’ambulatorio.
Assicurarsi che le informazioni vengano comunicate usando un linguaggio neutro e non di giudizio.
Considerare l’utilità di esporre poster, fornire opuscoli e informazioni che dimostrino la volontà di essere di sostegno su problemi importanti per i giovani non eterosessuali e le loro famiglie (ad esempio: l’opuscolo dell’Accademia Americana dei Pediatri (AAP) “Adolescenti gay, lesbiche e bisessuali: informazioni per gli adolescenti e i loro genitori”.
Fornire informazioni riguardo al supporto di gruppo e altre risorse a disposizione dei giovani non eterosessuali e dei loro genitori e amici, qualora richieste.

Assistenza sanitaria generale per tutti gli adolescentiI pediatri non sono responsabili per la classificazione o anche per l’identificazione dei giovani non eterosessuali. Tuttavia i pediatri dovrebbero creare un ambiente ambulatoriale nel quale vengono comunicati chiari messaggi che problemi personali sensibili, compreso l’orientamento sessuale, possono essere discussi ogniqualvolta l’adolescente si senta pronto a farlo. Il maggiore ostacolo ad un’efficace assistenza sanitaria è il malinteso dell’adolescente circa il suo diritto ad una assistenza confidenziale.30 I pediatri dovrebbero essere pronti a sollevare e a discutere i problemi dell’orientamento sessuale con gli adolescenti, particolarmente con quelli che si trovano in grande difficoltà e sono coinvolti in comportamenti ad alto rischio.
I pediatri dovrebbero essere in grado di esplorare la consapevolezza e le preoccupazioni dell’adolescente circa il suo orientamento sessuale, dissipare ogni idea sbagliata, fornire cura medica appropriata, guida preventiva e mettere in contatto l’adolescente con le risorse fornite da apposite comunità di sostegno.

I pediatri sono incoraggiati a: [29,31]
Essere consapevoli dei problemi peculiari che circondano lo sviluppo dell’orientamento sessuale. [29]
Assicurare il paziente che quando da lui o lei riferito in via riservata viene sempre protetto. [29]
Discutere con gli adolescenti della loro sessualità emergente. [32]
Essere consapevoli che molti giovani eterosessuali possono avere esperienze sessuali con persone del loro stesso sesso. Definire come omosessuale un adolescente che ha avuto esperienze sessuali con persone dello stesso sesso o che dubita del suo orientamento sessuale potrebbe essere prematuro, inappropriato e controproducente. Usare un linguaggio neutro quando si discute di sessualità; usare il termine “partner” piuttosto che “ragazzo” o “ragazza”, e parlare di “protezione” piuttosto che di “controllo delle nascite”.
Fornire prove e sostegno agli adolescenti che dubitano del loro orientamento sessuale.
Fornire informazioni e materiale riguardanti i problemi dei gay, delle lesbiche e dei bisessuali a tutti gli adolescenti che lo desiderano. Fare domande a tutti gli adolescenti riguardo ai loro comportamenti eventualmente a rischio, riguardo alla depressione e ai pensieri suicidi.
Incoraggiare l’astinenza, scoraggiare di avere partner multipli, e fornire linee guida sul “sesso sicuro” a tutti gli adolescenti. [33] Discutere dei rischi associati ai rapporti anali con coloro che scelgono di intraprendere questo tipo di attività sessuale, e insegnare loro i modi per ridurre tali rischi.
Offrire consulenza a tutti gli adolescenti riguardo al legame tra uso di sostanze (alcol, marijuana e altre droghe) e rapporto sessuale non protetto. Fare domande a tutti gli adolescenti circa la loro personale esperienza di violenza, compresa la violenza sessuale o la violenza perpetrata dal proprio partner nell’intimità.Provvedere a ulteriore esami di laboratorio e fornire istruzioni, come del resto previsto per tutti gli adolescenti sessualmente attivi:
Test dell’STD da siti appropriati,34
Test dell’HIV accompagnato da appropriate forme di supporto e consulenza,35
Test di gravidanza e consulenza, 36,37
Test del Papanicolaou,
Epatite B e , quando appropriato, vaccino contro l’epatite A,
Assicurarsi che i collegi ai quali gli adolescenti vengono inviati o con i quali ci si consulta, siano rispettosi di ogni tipo di orientamento sessuale degli adolescenti.

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Considerazioni specifiche relative ai giovani non eterosessuali

Riguardo ai giovani che si auto identificano come gay, lesbiche o bisessuali, i pediatri dovrebbero essere particolarmente informati su diversi punti: Essere pronti a demandare ad altri l’assistenza sanitaria degli adolescenti se si hanno impedimenti di tipo personale a fornire tale assistenza. Molti individui hanno atteggiamento fortemente negativi nei confronti dell’omosessualità o potrebbero semplicemente sentirsi a disagio a trattare di questo argomento. Anche il disagio espresso attraverso il semplice linguaggio del corpo può inviare un messaggio molto pericoloso ai giovani non eterosessuali. È un obbligo etico e professionale demandare opportunamente ad altri l’assistenza sanitaria di bambini ed adolescenti proprio per il loro bene.

Assicurare il paziente che la riservatezza è sempre garantita.29 Discutere con gli adolescenti e, se appropriato, con i loro genitori se desiderano che il loro orientamento sessuale venga registrato nella cartella clinica dell’ambulatorio e dell’ospedale. Molti adulti non eterosessuali preferiscono che questa informazione venga annotata, cosicché i medici non giungano ad una assunzione di eterosessualità.
Aiutare gli adolescenti ad analizzare attentamente le loro sensazioni; sensazioni forti nei confronti di persone dello stesso sesso o anche esperienze sessuali possono capitare durante questa età, anche se esse non definiscono ancora l’orientamento sessuale.

Identificare con attenzione tutti i comportamenti a rischio (comportamenti sessuali; fumo, uso di alcol, droga, ecc.), offrire consigli e intervenire con cure appropriate se necessario.
Porre domande riguardo a preoccupazioni circa la salute mentale e valutare o rinviare ad altri i pazienti con problemi identificati. Offrire supporto e consiglio agli adolescenti che stanno affrontando o prevedono conflitti con i loro familiari o amici. Incoraggiare il passaggio all’assistenza sanitaria degli adulti quando l’età adulta viene raggiunta.

I pediatri dovrebbero essere consapevoli che il rivelare all’esterno la propria omosessualità (azione chiamata anche ”rivelazione” o “coming out”) costituisce per l’adolescente il potenziale per forti contrasti familiari.1,2,28 In molte famiglie tali contrasti possono sfociare in abuso fisico e/o emozionale o anche alla cacciata di casa. I pediatri possono consigliare agli adolescenti di usare un linguaggio specifico che può aiutare nel momento della rivelazione, come ad esempio “sono sempre la stessa persona di prima, solo che adesso conoscete una cosa in più di me”.

Tuttavia, non esiste una tecnica per la “rivelazione” che possa impedire reazioni negative. Genitori, fratelli e sorelle e altri membri della famiglia possono richiedere aiuto da parte di operatori perché si occupino della confusione, della rabbia, del senso di colpa, del senso di perdita e ad operatori che si occupano di adolescenti può essere chiesto di intervenire sul comportamento dell’adolescente stesso.
Se il pediatra è il medico di base fin dalla nascita dell’adolescente, allora egli potrà essere un’importante risorsa iniziale di sostegno ed informazione. Tuttavia, la consulenza da dare agli adolescenti è quella di invitarli a pensare attentamente alle conseguenze della “rivelazione” e di attendere prima di rivelare informazioni che potrebbero avere ripercussioni negative. [1]

Quanto ai genitori degli adolescenti non eterosessuali, i pediatri sono incoraggiati a:
Consigliare gli adolescenti circa il se, il quando e il modo in cui rivelare la loro non eterosessualità ai loro genitori. Se non si sentono sicuri, assistere l’adolescente nel reperimento di un professionista competente in materia che può essere d’aiuto.
Essere consapevole del processo che porta alla”rivelazione”, Essere di supporto ai genitori degli adolescenti che hanno rivelato che non sono eterosessuali. Molti Stati dell’Unione hanno agenzie PFLAG (Parents and Friends of Lesbians and Gays) alle quali le famiglie interessate possono rivolgersi.
Far presente a genitori e adolescenti che le persone lesbiche o gay possono essere a loro volta dei genitori di successo. [38–41]
Essere pronti a rinviare i genitori ad altri se non ci si sente personalmente a proprio agio nell’assumersi tale responsabilità.

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Assistenza pubblica presso comunità

Nonostante le dichiarazioni dell’Associazione Americana dei Pediatri rilasciate nel 198342 e 199343, con le quali si raccomandava l’assistenza medica degli adolescenti non eterosessuali, tali pazienti vanno tuttora incontro a molti rischi per la loro salute e sicurezza fisica e mentale, rischi che normalmente sono fuori della possibilità d’intervento preventivo da parte dell’ambulatorio medico stesso. Tuttavia i pediatri potrebbero svolgere un ruolo più incisivo nelle loro comunità per aiutare a diminuire tali rischi. I pediatri potrebbero ripetere e fornire opportunità per aumentare la consapevolezza e la conoscenza dell’omosessualità e della bisessualità tra il personale scolastico, tra gli operatori della salute mentale e tra gli amministratori pubblici.
Possono rendersi disponibili quali centri pubblici di risorse per la prevenzione e le iniziative riguardanti l’HIV e la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). È essenziale che le scuole trovino un modo per fare in modo che le scuole siano un ambiente sicuro e di sostegno per gli studenti che sono o si pongono domande circa la loro non eterosessualità o che hanno genitori o altri familiari non eterosessuali. Un sostegno da parte dei rispettivi pediatri può facilitare grandemente questi sforzi.

I pediatri che scelgono di attivarsi su questi problemi possono [28]:

– Aiutare ad elevare la consapevolezza nelle scuole e tra le pubbliche amministrazioni dei problemi relativi ai giovani non eterosessuali. Stimolare la discussione sul quando e il come il materiale illustrativo sull’orientamento sessuale dovrebbe essere compreso tra le attività scolastiche e nelle biblioteche scolastiche e civiche.
– Sostenere lo sviluppo e il mantenimento dei gruppi di sostegno delle scuole e su base amministrativa finalizzati ad aiutare gli studenti non eterosessuali e i loro amici e genitori.
– Sostenere la prevenzione e gli sforzi educativi di prevenzione contro l’HIV e l’AIDS.
– Sviluppare e/o richiedere opportunità di educazione permanente per gli operatori sanitari relative a problemi di orientamento sessuale, omosessualità giovanile e familiare.
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Sommario delle linee guida sanitarie

L’Associazione Americana dei Pediatri ribadisce che è responsabilità del medico di base fornire assistenza medica completa ed essere di guida per la costruzione di un ambiente sicuro e di sostegno nei confronti di tutti adolescenti, compresi gli adolescenti non eterosessuali e i giovani che lottano con problemi legati all’orientamento sessuale. Alcuni pediatri potrebbero scegliere di assumere il ruolo aggiuntivo di consulenti dei giovani non eterosessuali e delle loro famiglie all’interno delle loro comunità.
Le conseguenze mortali dell’HIV e dell’AIDS, gli effetti pericolosi della violenza e dell’ostracismo e la crescente prevalenza di comportamenti suicidi adolescenziali mettono in evidenza il bisogno essenziale di affrontare e cercare di prevenire i maggiori problemi legati alla salute fisica e mentale che i giovani non eterosessuali affrontano nella loro transizione verso una sana età adulta.

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Riferimenti bibliografici

1. Ryan C, Futterman D. Lesbian and Gay Youth: Care and Counseling. New York, NY: Columbia University Press; 1998
2. Perrin EC. Sexual Orientation in Child and Adolescent Health Care. New York, NY: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2002
3. Sell RL, Becker JB. Sexual orientation data collection and progress toward Healthy People 2010. Am J Public Health.2001; 91 : 876–882
4. Friedman RC, Downey JI. Homosexuality. N Engl J Med.1994; 331 :923 –930
5. Stronski Huwiler SM, Remafedi G. Adolescent homosexuality. Adv Pediatr.1998; 45 :107 –144 [Medline]
6. Bell AP, Weinberg MS. Homosexualities: A Study of Diversity Among Men and Women. New York, NY: Simon and Shuster; 1978
7. Jay K, Young A. The Gay Report: Lesbians and Gay Men Speak Out About Their Sexual Experiences and Lifestyles. New York, NY: Summitt Books; 1979
8. Rowlett JD, Patel D, Greydanus DE. Homosexuality. In: Greydanus DE, Wolraich ML, eds. Behavioral Pediatrics. New York, NY: Springer-Verlag;1992:37–54
9. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1948
10. Remafedi G, Resnick M, Blum R, Harris L. Demography of sexual orientation in adolescents. Pediatrics.1992; 89 :714 –721
11. Savin-Williams RC. Theoretical perspectives accounting for adolescent homosexuality. J Adolesc Health Care.1988; 9  :95–104
12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Revised. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1987
13. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1953
14. Seidman SN, Reider RO. A review of sexual behavior in the United States. Am J Psychiatry.1994; 151 :330 –341
15. Sorenson RC. Adolescent Sexuality in Contemporary America. New York, NY: World Publishing; 1973
16. Garofalo R, Wolf RC, Wissow LS, Woods ER, Goodman E. Sexual orientation and risk of suicide attempts among a representative sample of youth. Arch Pediatr Adolesc Med.1999; 153 :487 –493
17. Kreiss JL, Patterson DL. Psychosocial issues in primary care of lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. J Pediatr Health Care.1997; 11 :266 –274
18. Remafedi G. Adolescent homosexuality: psychosocial and medical implications. Pediatrics.1987; 79 :331 –337
19. Russell ST, Franz BT, Driscoll AK. Same-sex romantic attraction and experiences of violence in adolescence. Am J Public Health.2001; 91 :903 –906
20. Garofalo R, Wolf RC, Kessel S, Palfrey SJ, DuRant RH. The association between health risk behaviors and sexual orientation among a school-based sample of adolescents. Pediatrics.1998; 101 :895 –902
21. Valleroy LA, MacKellar DA, Karon JM, et al. HIV prevalence and associated risks in young men who have sex with men. JAMA.2000; 284 :198 –204
22. Remafedi G, Farrow JA, Deisher RW. Risk factors for attempted suicide in gay and bisexual youth. Pediatrics.1991; 87 : 869–875
23. Faulkner AH, Cranston K. Correlates of same-sex sexual behavior in a random sample of Massachusetts high school students. Am J Public Health.1998; 88 :262 –266
24. Remafedi G, French S, Story M, Resnick MD, Blum R. The relationship between suicide risk and sexual orientation: results of a population-based study. Am J Public Health.1998; 88 :57–60
25. Remafedi G. Sexual orientation and youth suicide. JAMA.1999; 282 :1291 –1292
26. French SA, Story M, Remafedi G, Resnick MD, Blum RW. Sexual orientation and prevalence of body dissatisfaction and eating disordered behaviors: a population-based study of adolescents. Int J Eat Disord.1996; 19 : 119–126
27. Savin-Williams RC, Cohen KM. The Lives of Lesbians, Gays, and Bisexuals: Children to Adults. Fort Worth, TX: Harcourt Brace College Publishing; 1996
28. Perrin EC. Pediatricians and gay and lesbian youth. Pediatr Rev.1996; 17 :311 –318
29. American Academy of Pediatrics. Confidentiality in adolescent health care. AAP News. April 1989:9. Reaffirmed January 1993
30. Allen LB, Glicken AD, Beach RK, Naylor KE. Adolescent health care experience of gay, lesbian, and bisexual young adults. J Adolesc Health.1998; 23 :212 –220
31. Ryan C, Futterman D. Caring for gay and lesbian teens. Contemp Pediatr.1998; 15 :107 –130
32. American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Committee on Adolescence. Sexuality education for children and adolescents. Pediatrics.2001; 108 :498 –502
33. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Condom use by adolescents. Pediatrics.2001; 107 : 1463–1469
34. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Sexually transmitted diseases. Pediatrics.1994; 94 :568 –572
35. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Adolescence. Adolescents and human immunodeficiency virus infection: the role of the pediatrcian in prevention and intervention. Pediatrics.2001; 107 :188 –190
36. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Counseling the adolescent about pregnancy options. Pediatrics.1998; 101 :938 –940
37. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Adolescent pregnancy—current trends and issues: 1998. Pediatrics.1999; 103 :516 –520
38. Gold MA, Perrin EC, Futterman D, Friedman SB. Children of gay or lesbian parents. Pedatr Rev.1994; 15 :354 –358
39. Perrin EC. Children whose parents are lesbian or gay. Contemp Pediatr.1998; 15 :113 –130
40. American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Coparent or second-parent adoption by same-sex parents. Pediatrics.2002; 109 :339 –340
41. Benkov L. Reinventing the Family: The Emerging Story of Lesbian and Gay Parents. New York, NY: Crown Publishers; 1994
42. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Homosexuality and adolescence. Pediatrics.1983; 72 : 249–250
43. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Homosexuality and adolescence. Pediatrics.1993; 92 : 631–634

Testo originale: Sexual Orientation and Adolescents, PEDIATRICS Vol. 113 No. 6 June 2004, pp. 1827-1832